יהִי רָצוֹן מִלְּפָנֶיךָ אָבִי אָב הָרַחֲמָן, שֶׁתָּחוּס וְתַחְמֹל עַל עַמְּךָ יִשְׂרָאֵל וְעַל אֲמָתְךָ (לציין את השם הפרטי ושם האמא של מי שמבקשים עבורו) _________ בת/בן ________ בִּזְכוּתָהּ שֶׁל רָחֵל אִמֵּנוּ.

אָנָּא מִמְּךָ אֱלֹהֵי יִשְׂרָאֵל, רְאֵה נָא בְעָנְיֵנוּ וְתִגְאָלֵנוּ. וּרְאֵה כָּל אֲשֶׁר עוֹבֵר עָלַי וַאֲנִי מָרַת נָפֶשׁ וְעוֹבֵר עָלַי צַעַר. אָנָּא, הַעֲבֵר כָּל צַעַר וְצָרָה מִמֶּנִּי, וּתְזַכֵּנִי לְקָּרְבָה אֵלֶיךָ יִתְבָּרַךְ כְּרָחֵל אִמֵּנוּ, וּזְכֹר אֶת גֹּדֶל צִדְקוּתָהּ וְכֹחַ קְדֻשַּׁת צְנִיעוּתָהּ וּמַעֲשֶׂיהָ הַטּוֹבִים אֲשֶׁר הֵם תָּמִיד לְפָנֶיךָ, וְאֶת גֹּדֶל בְּכִיּוֹתֶיהָ, כִּי רָחֵל מְבַכָּה עַל בָּנֶיהָ, כְּמוֹ שֶׁהִתְפַּלְּלָה לְפָנֶיךָ וְאָמְרָה:

"רִבּוֹנוֹ שֶׁל עוֹלָם, בְּשָׁעָה שֶׁעָמַד אָבִי לְהַכְנִיס אֶת אֲחוֹתִי בִּמְקוֹמִי לַחֻפָּה, מָסַרְתִּי לָהּ אֶת הַסִּימָנִים כְּדֵי שֶׁלֹּא תֵּצֵא לְחֶרְפָּה. וּמָה אֲנִי שֶׁאֲנִי בָּשָׂר וָדָם עָפָר וָאֵפֶר לֹא קִנֵּאתִי לַצָּרָה שֶׁלִּי, וְלֹא הוֹצֵאתִיהָ לְבוּשָׁה וּלְחֶרְפָּה, וְאַתָּה מֶלֶךְ חַי וְקַיָּם וְרַחֲמָן, וּמִפְּנֵי מָה קִנֵּאתָ לַעֲבוֹדַת כּוֹכָבִים שֶׁאֵין בָּהּ מַמָּשׁ, וְהִגְלֵיתָ אֶת בָּנַי וְנֶהֶרְגוּ בַּחֶרֶב.

מִיָּד נִתְגַּלְגְּלוּ רַחֲמָיו שֶׁל הַקָּדוֹשׁ בָּרוּךְ הוּא וְאָמַר: בִּשְׁבִילֵךְ רָחֵל אֲנִי מַחֲזִיר אֶת יִשְׂרָאֵל לִמְקוֹמָם, וְזֶה מַה שֶּׁאָמַר יִרְמְיָה הַנָּבִיא: "כֹּה אָמַר ה', קוֹל בָּרָמָה נִשְׁמָע נְהִי בְּכִי תַמְרוּרִים, רָחֵל מְבַכָּה עַל בָּנֶיהָ, מֵאֲנָה לְהִנָּחֵם עַל בָּנֶיהָ כִּי אֵינֶּנוּ. כֹּה אָמַר ה', מִנְעִי קוֹלֵךְ מִבֶּכִי וְעֵינַיִך מִדִּמְעָה, כִּי יֵשׁ שָׂכָר לִפְעֻלָּתֵךְ נְאֻם ה' וְשָׁבוּ מֵאֶרֶץ אוֹיֵב, וְיֵשׁ תִּקְוָה לְאַחֲרִיתֵךְ נְאֻם ה' וְשָׁבוּ בָנִים לִגְבוּלָם".

וּבִזְכוּת תְּפִלָּתָהּ שֶׁל רָחֵל אִמֵּנוּ (למי שנמצא בקבר רחל יוסיף ויאמר בזכות רחל אמנו השוכנת פה, ואשר עשיתי הדרך להגיע לקברה הקדוש)

תּוֹשִׁיעֵנוּ וְתִגְאָלֵנוּ וְתָבִיא לָנוּ אֶת מְשִׁיחַ צִדְקֵנוּ בְּקָרוֹב מַמָּשׁ, וּבְנֵה בֵּית הַמִּקְדָּשׁ, וְתִשְׁכֹּן בְּתוֹךְ יְרוּשָׁלַיִם עִירְךָ כַּאֲשֶׁר דִּבַּרְתָּ, וּבְנֵה אוֹתָהּ בִּנְיַן עוֹלָם בִּמְהֵרָה בְּיָמֵינוּ בִּזְכוּת רָחֵל אִמֵּנוּ. וְיִהְיוּ רַחֲמֶיךָ מִתְגּוֹלְלִים עַל עַם קָדְשֶׁךָ. וְתִשְׁמַע אֶת תְּפִלּוֹתַי וְאֶת זַעֲקַת לִבִּי אֲשֶׁר אֲנִי קוֹרֵאת אֵלֶיךָ, אֵל רָם וְנִשָּׂא. אָנָּא מִמְּךָ, רְאֵה מַה שֶּׁעוֹבֵר עָלַי וְתוֹשִׁיעֵנִי (תְּפָרֵשׁ בְּפִיהָ כָּל לְבָבָהּ וְאֶת בַּקָּשׁוֹתֶיהָ).

אָנָּא מִמְּךָ, מַלְכִּי וֵאלֹהַי, קַבֵּל תְּפִלּוֹתַי לְטוֹבָה וְלִבְרָכָה, וְתְשַׂמְּחֵנִי וְאֶת כָּל עַמְּךָ יִשְׂרָאֵל, וְתָגֵן עָלֵינוּ זְכוּת הָאָבוֹת הַקְּדוֹשִׁים אַבְרָהָם יִצְחָק וְיַעֲקֹב, וּזְכוּת הָאִמָּהוֹת הַקְּדוֹשׁוֹת שָׂרָה רִבְקָה רָחֵל וְלֵאָה, וְתִזְכֹּר אוֹתִי בְּזִכָּרוֹן טוֹב לְפָנֶיךָ, וְאֶזְכֶּה לִהְיוֹת אִשָּׁה כְּשֵׁרָה וּצְנוּעָה, וּלְהַלֵּל וּלְבָרֵךְ אֶת שִׁמְךָ מַלְכִּי וֵאלֹהַי, הַבָּרוּךְ בְּכָל מִינֵי בְרָכוֹת, הַגָּדוֹל בְּכָל מִינֵי גְדֻלָּה, הַדָּגוּל בְּכָל מִינֵי דִגּוּל, הֶהָדוּר בְּכָל מִינֵי הִדּוּר, הַוָּתִיק בְּכָל מִינֵי וָתִיקוּת, הַזָּךְ בְּכָל מִינֵי זַכּוּת, הֶחָסִיד בְּכָל מִינֵי חֲסִידוּת,הַטּוֹב בְּכָל מִינֵי טוֹבוֹת, וְהַיָּשָׁר בְּכָל מִינֵי יַשְׁרָנוּת, הַמְכֻבָּד בְּכָל מִינֵי כָבוֹד, הַלָּמוּד בְּכָל מִינֵי לִמּוּד, הַמֶּלֶךְ בְּכָל מִינֵי מַלְכוּת, הַנּוֹרָא בְּכָל מִינֵי נוֹרָאוֹת, הַסַּבְלָן בְּכָל מִינֵי סַבְלָנוּת, הֶעָנָו בְּכָל מִינֵי עֲנָוָה, הַפּוֹדֶה בְּכָל מִינֵי פְדוּת, הַצַּדִּיק בְּכָל מִינֵי צְדָקוֹת, הַקָּדוֹשׁ בְּכָל מִינֵי קְדֻשּׁוֹת, הָרַחוּם בְּכָל מִינֵי רַחֲמָנוּת, הַשַּׂר בְּכָל מִינֵי שְׂרָרוֹת, הַתָּם בְּכָל מִינֵי תְמִימוּת. הוֹלֵךְ וָאוֹר עַד אֵין חֵקֶר, וּבִינָה לוֹ עַד אֵין תַּכְלִית, וְאֵין בְּכֹחַ הָעִיּוּן וְהַשֵּׂכֶל לָבוֹא עַד תְּבוּנָתֶךָ.אָנָּא מִמְּךָ עֲזֹר לִי, וַעֲשֵׂה בְרַחֲמֶיךָ שֶׁלֹּא יִכָּשְׁלוּ בִי בְּנֵי אָדָם, וּתְתַקֵּן בְּרַחֲמֶיךָ כָּל דָּבָר שֶׁאֵינוֹ כַּשּׁוּרָה שֶׁנַּעֲשָׂה וְנִתְקַלְקַל  עַל יָדִי אוֹ שֶׁנִּגְרַם בְּסִבָּתִי, וְתִמְחֹל וְתִסְלַח וּתְכַפֵּר לִי בְּרַחֲמֶיךָ, וְאֶזְכֶּה לִדְבֹּק בְּךָ וְלַעֲשׂוֹת רְצוֹנֶךָ, אֱלֹהֵי יִשְׂרָאֵל, מְיַחֶלֶת וּמְצַפָּה לִישׁוּעָתְךָ, אָנָּא אַל תְּשִׁיבֵנִי רֵיקָם. יִהְיוּ לְרָצוֹן אִמְרֵי פִי וְהֶגְיוֹן לִבִּי לְפָנֶיךָ, ה' צוּרִי וְגוֹאֲלִי, אָמֵן נֶצַח סֶלָה וָעֶד.